| Leiden Sie an Gedächtnislücken nach starken Trinken? | Ja | Nein |
| Trinken Sie heimlich? | Ja | Nein |
| Denken Sie häufig an Alkohol? | Ja | Nein |
| Versuchen Sie periodenweise völlig abstinent zu leben? | Ja | Nein |
| Haben Sie schon mal versucht, nacheinem System zu trinken? (z.B. nicht vor einer bestimmten Uhrzeit zu trinken) | Ja | Nein |
| Trinken Sie die ersten Gläser hastig? | Ja | Nein |
| Haben Sie nach den ersten Gläsern ein unwiderstehliches Verlangen, weiter zu trinken? | Ja | Nein |
| Haben Sie wegen Ihres Trinkens Schuldgefühle? | Ja | Nein |
| Vermeiden Sie in Gesprächen Anspielungen auf Alkohol? | Ja | Nein |
| Gebrauchen Sie Ausreden, warum Sie trinken? | Ja | Nein |
| Haben Sie häufiger den Arbeitsplatz gewechselt? | Ja | Nein |
| Haben Sie ein Interesse-Verlust an anderen Dingen als an Alkohol bemerkt? (gehen Sie z.B. nicht mehr mit Freunden ins Kino oder Konzert oder haben keinen Spaß mehr an Hobbys?) | Ja | Nein |
| Haben sich Änderungen in Ihrem Familienleben ergeben? (z.B. Trennung von Frau/Mann?) | Ja | Nein |
| Verspüren Sie oft Selbstmitleid? | Ja | Nein |
| Neigen Sie dazu, sich einen Vorrat an Alkohol zu sichern? | Ja | Nein |
| Vernachlässigen Ihre Ernährung? | Ja | Nein |
| Trinken regelmäßig am Morgen Alkohol? | Ja | Nein |
| Trinken Sie seit mehr als drei Monaten an fünf oder mehr Tagen in der Woche ein Glas Wein (Frauen 0,15 l, Männer 0,3 l) oder eine Flasche Bier (Frauen 0,3 l, Männer 0,6 l)? | Ja | Nein |